En el año 2002, la Superintendencia de Servicios de Salud estableció para todas las Obras Sociales del país el PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO) conformado por una canasta básica de cobertura de cumplimiento obligatorio, a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistenciales sin carencias preexistentes o exámenes de admisión.
El PMO está basado en los principios de la atención primaria de la salud, privilegiando la preservación de la salud antes que las acciones curativas reforzando los programas de prevención, y brindando una cobertura integral a través de un abordaje biopsicosocial de los problemas de salud.
Asegura un mecanismo integrado de atención en los distintos niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria brindando cobertura en las áreas de prevención, diagnóstico y tratamiento, tanto médico como odontológico.
Además, nuestros afiliados gozan de una amplia y completa cobertura sanitaria nacional, de actualización anual, para los pacientes que residen en zonas inhóspitas o empobrecidas de nuestra patria.
ATENCIÓN PRIMARIA
La atención primaria se encuadra en acciones vinculadas con el diagnóstico, prevención, curación y rehabilitación constituyendo el nivel básico y esencial del ingreso al sistema de salud.
La OSFATLYF jerarquiza la acción de los especialistas en medicina familiar, clínicos y pediatras a través de la atención médica primaria de promoción y prevención en salud, dando pautas sobre cuidados higiénico – dietéticos y estableciendo lineamientos para ayudarlo, por ejemplo, a dejar de fumar, bajar el colesterol, reducir el peso y la prevención de la diabetes, entre otras patologías.
En este nivel, también se realiza el control básico de salud como así también la evaluación de patologías simples. Y en la atención médica ambulatoria se cubren todas las especialidades médicas.
Todas las prácticas son autorizadas en forma administrativa con la idea de tener un registro de consumo y valorar la incidencia de determinadas prácticas y patologías que deben ser establecidas en diferentes grupos como por ejemplo edad, sexo, etc. Todos los pedidos deben estar solicitados por prestadores de la Obra Social y deben estar acompañados del correspondiente diagnóstico.
Prácticas de Alta Complejidad Ambulatorias. Con cada orden de alta complejidad se debe adjuntar un breve resumen de historia clínica con el fin de establecer un adecuado equilibrio entre demanda y uso racional de recursos a través de indicaciones claras de los mismos, según normas establecidas.
ATENCIÓN SECUNDARIA y TERCIARIA
Es realizada en Hospitales, Clínicas, Sanatorios, Institutos y Centros de Diagnóstico y Tratamiento. En caso que una persona haya sido atendida en el nivel primario y el profesional de la salud que lo ha evaluado determina que requiere de una atención de mayor complejidad, ingresará a este nivel de atención.
Todas las especialidades médicas reconocidas son cubiertas, por ejemplo: Anatomía Patológica, Anestesiología, Cardiología, Cirugía cardiovascular, Cirugía de cabeza y cuello, Cirugía general, Cirugía infantil, Cirugía reparadora, Cirugía de tórax, Clínica médica, Dermatología, Endocrinología, Infectología, Fisiatría (Medicina Física y Rehabilitación), Gastroenterología, Geriatría, Ginecología, Hematología, Hemoterapia, Medicina Familiar y General, Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento, Nefrología, Neonatología, Neumonología, Neurología, Nutrición, Obstetricia, Oftalmología, Oncología, Ortopedia y Traumatología, Otorrinolaringología, Pediatría, Psiquiatría/Psicología, Reumatología, Terapia intensiva, Urología.
COBERTURA EN INTERNACIONES
Se brinda cobertura en la internación clínica, quirúrgica, programada y de urgencia, de baja, mediana y alta complejidad, Hospital de Día o Domiciliaria dependiendo del caso.
Incluye la cobertura al 100 % en gastos, derechos, honorarios, material de contraste o radioactivo, medicamentos, elementos e instrumental necesarios, descartables o no.
Las prácticas diagnósticas y terapéuticas necesarias en internación también son sin cargo para el beneficiario, como así también se da cobertura al acompañante en internación de menores de 15 años.
Todas las internaciones deben corresponder a las actualmente vigentes en el PMO/PMOE o bien a las modificaciones o inclusiones por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud o del Ministerio de Salud o previa autorización por parte de la Obra Social en caso de alguna excepción en particular.
El médico prestador de la Obra Social indicará la Internación en un recetario con los siguientes datos y será presentado a la Obra Social para su posterior autorización:
- Nombre y Apellido
- Nº del beneficiario
- Diagnóstico y motivo de internación
- Fecha de internación
- Fecha, firma y sello del profesional solicitante
La internación en menores de 15 años de edad incluye los gastos de pensión del acompañante familiar del beneficiario internado, siempre que éste no se encuentre internado en cuidados críticos (UTI, UCO, etc.). Este beneficio será generado con la autorización del médico tratante y el aval de Auditoría de la Obra Social.