Oncología

Los Beneficios tendrán Cobertura del 100% a cargo de la Obra Social en:

• Drogas oncológicas aprobadas en protocolos nacionales.
• Hormonoterapia en tumores sólidos.
• Ondansentrón para el tratamiento de los vómitos inducidos por drogas oncológicas altamente emetizantes (cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida, ifosfamida, dactinomicina D, dacarbazina, doxorrubicina, idarrubicina, epirrubicina, estreptozotocina, citarabina, etc.) Estos medicamentos serán provistos centralizadamente.

Toda otra medicación no oncológica, de uso en protocolos oncológicos, tendrá la misma cobertura que los restantes medicamentos ambulatorios y con dispensa descentralizada a través de la red de farmacias (40 % a cargo de la Obra Social).

Requisitos para el Trámite de Registro y Provisión de Drogas Oncológicas:
Para acceder a esta Cobertura, el Beneficiario deberá realizar la tramitación en la Delegación de su jurisdicción cumplimentando los requisitos que allí le soliciten.

Cuidados Paliativos

Son aquellos que incluyen la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida no supere el lapso de seis (6) meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto.

El tratamiento y tipo de cobertura será evaluado por Auditoría Médica Central quien, previo a la autorización, valorará si la documentación y/o el pedido médico son los adecuados para dar conformidad al mismo.

En el caso que correspondiere, contará con la cobertura del 100 % de la Obra Social.

Medicación analgésica según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación.

Discapacidad

Es “persona con discapacidad” de acuerdo a la Ley 22341 (del 16/03/81) toda aquella persona que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental que en relación a su medio social y edad implique desventajas para su integración familiar, social, educacional, laboral.

La ley 24.901 instituye el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad. Las obras sociales tienen a su cargo la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la mencionada ley.

• Los beneficiarios deben recibir las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios y tratamientos específicos.
• Los beneficiarios deben acreditar su condición presentando el Certificado de Discapacidad emitido por autoridad competente.
• Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100%.
• Los medicamentos que son inherentes a la patología específica, se brindan al 100%.

Hemodiálisis Crónica y DPCA

La Cobertura es del 100 % a cargo de la Obra Social en honorarios, gastos, medicamentos y material descartable necesarios para el tratamiento sustitutivo renal. Se hace la observación que los pacientes deben ser inscriptos en el INCUCAI dentro de los primeros treinta (30) días de iniciado este tratamiento.

Kinesiología, Fonoaudiología y Rehabilitación.

Se brinda Cobertura en los casos de necesidad de rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial, con el siguiente alcance:

• Kinesioterapia ambulatoria: hasta 25 sesiones por Beneficiario por año calendario.
• Fonoaudiología ambulatoria: hasta 25 sesiones por Beneficiario por año calendario
• Grandes accidentados: hasta 6 meses, pudiendo ser prorrogado por la Auditoría Médica mientras se documente un progreso objetivo en la evolución.

Con relación a los casos particulares con una mayor necesidad de sesiones serán evaluados en forma individual por Auditoría Médica, con indicación del profesional y resumen de historia clínica. Las prácticas ambulatorias de la especialidad se encuentran gravadas por Coseguro y para acceder al servicio se requiere autorización previa.

Salud Mental

Atención Ambulatoria

La OSFATLyF reconocerá hasta 30 sesiones por año calendario por Beneficiario.

Las sesiones no podrán durar menos de 30 minutos. La cantidad de sesiones semanales será definida por el profesional tratante; en caso de necesitar más de 2 sesiones semanales deberá fundamentarlo con Historia Clínica.

La Obra Social no reconocerá psicoterapias ambulatorias o consultas psiquiátricas que no sean efectuadas por los profesionales reconocidos como prestadores de la Obra Social.

Comprende las siguientes modalidades de atención: Entrevista psiquiátrica. Entrevista psicológica. Entrevista y tratamiento psicopedagógico. Psicoterapia individual. Psicoterapia grupal. Psicoterapia de familia y de pareja. Psicodiagnóstico.

En relación a los casos particulares con una mayor necesidad de sesiones serán evaluados en forma individual por Auditoría Médica, con indicación del profesional y resumen de Historia Clínica.
Los beneficiarios abonarán el Coseguro correspondiente en los lugares de expendio del mismo.

Atención en Internación por salud mental

La Cobertura es sólo para patologías agudas, hasta 30a días de internación continuos o discontinuos por Beneficiario y por año calendario. Los casos que requieran mayor tiempo de internación, serán evaluados por la Auditoría Médica Central por vía de excepción.
También se reconoce el Hospital de Día.

Bulimia y Anorexia

La Cobertura será brindada de acuerdo a las Resoluciones vigentes, previa evaluación de toda la documentación pertinente y actualizada del paciente.
Cobertura del 100 % en los casos que correspondiere.

Transplante de órganos

La OSFATLYF reconoce para sus Beneficiarios la Cobertura del 100 % en trasplante de órganos, cubriendo toda la medicación inherente al pre y al post trasplante, tratamiento de mantenimiento o rechazo del mismo, así como a todo el procedimiento diagnóstico y/o terapéutico asociado al trasplante.

Tralados en ambulancia

Tienen una Cobertura del 100 % y se brinda a todo aquel Beneficiario que se encuentre imposibilitado de caminar y deba trasladarse desde, hasta o entre establecimientos de salud; con o sin internación y que sea necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología. Requieren autorización previa de la OSFATLyF.

Medicamentos

Para acceder a esta Cobertura, la prescripción de los medicamentos debe ser realizada exclusivamente por los médicos y odontólogos que sean prestadores de la Obra Social y en los formularios oficiales de la OSFATLYF.

Únicamente tienen descuento aquellos medicamentos que integran el Formulario Terapéutico de la OSFATLYF, basado en lo sugerido por la Resolución 310 del Ministerio de Salud y sus modificaciones, y otros principios activos que fueron autorizados por la Obra Social.

Los descuentos establecidos a favor de los Beneficiarios en medicamentos en la modalidad ambulatoria, sólo serán reconocidos y aplicados por la OSFATLYF respecto de aquellas recetas que se emitan por nombre genérico (Decreto 486/02 y Resoluciones 201/02, 163/02-MS 273/2007 MS).

Coberturas:

• 40 % en medicamentos que integran el Formulario Terapéutico en el régimen ambulatorio.
• 70 % en medicamentos para quienes se encuentren enrolados dentro del sistema de cronicidad.
• 100 % en medicamentos para internación, medicamentos incluidos en el Plan Materno Infantil, medicamentos de provisión centralizada, Anticonceptivos orales con levonorgestrel, medicamentos destinados para pacientes comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables, Eritropoyetina en el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica, Dapsona para el tratamiento de la Lepra, Inmunoglobulina antihepatitis B según actuales recomendaciones de uso, Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis, Piridostigmina para el tratamiento de la Miastenia Gravis, Enrolados en sistema de Crónicos.

Se exceptúan de la cobertura los medicamentos de venta libre, los productos dietéticos, jabones, dentífricos, champúes y cremas de uso cosmético en general.

Medicamentos de provisión centralizada con cobertura al 100%: aquellos incluidos en la Resolución 1200/12 y su modificatoria Res. 1561/2012 de la Superintendencia de Servicios de Salud y sus correspondientes actualizaciones, como así también del PMO, ratificadas en el Plan Médico Asistencial de la Obra Social.

Provisión de Drogas Antihemofílicas

La OSFATLYF brinda Cobertura del 100% en drogas antihemofílicas, debiendo iniciar el trámite en la Delegación de su jurisdicción. Su provisión está centralizada.

Diabetes

Los pacientes con esta patología deben estar enrolados dentro del sistema de cronicidad de la Obra Social.

• Insulinas: Cobertura al 100%
• Medidores de Glucosa: Cobertura al 100%
• Tiras Reactivas (según cupo anual previsto por Ley)
• Hipoglucemiantes orales: Cobertura al 70%

Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación responsable. Ley 25.673

De acuerdo a lo establecido en la ley precedente se brindará asesoramiento y tratamiento con los métodos anticonceptivos establecidos en el Programa Nacional de Salud Sexual, en el marco de la normativa vigente:

• Cobertura al 100% de Anticonceptivos intrauterinos o Dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre, condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas, Anticonceptivos orales con Levonorgestrel.

Ley de Contraconcepción Nº 26.130

Cobertura de la Ligadura de Trompas de Falopio y/o vasectomía de acuerdo a lo indicado por la Ley vigente.

Prótesis, Ortesis y Material Descartable

La Obra Social brinda Cobertura del 100 % en las prótesis e implantes de colocación interna y permanente priorizando las de fabricación nacional, encontrándose las mismas dentro del marco de Resolución SUR 1200/12 y modificatoria 1561/12 SSS. También se da cobertura a aquellas que están fuera de esta norma pero respetando lo anterior y según diagnóstico y/o resumen de Historia Clínica. Las mismas no pueden estar indicadas por marca y/o modelo como así tampoco hacer sugerencia sobre proveedor.

La provisión de éstas supone el concurso abierto de, como mínimo, tres presupuestos para la adquisición de la prótesis u ortesis o material descartable. Se adjudicará la compra al de menor valor, siempre respondiendo a las características solicitadas por el profesional tratante.
Las indicaciones médicas deberán efectuarse por nombre genérico, sin mención o sugerencia de marca, proveedor o país de origen. Todas las prótesis compradas responden a la autorización de uso en nuestro país por medio del ente regulador (ANMAT).
La OSFATLYF no recibirá ni tramitará aquellas solicitudes que no cumplan estrictamente con este requisito.

Requisitos específicos para elementos de traumatología:
Además de los requisitos antes detallados, se deberá adjuntar radiografía pre-operatoria y post-operatoria de la región, de frente y de perfil. En determinados casos se solicitará, además, acompañar otros estudios de imágenes para finalizar el trámite.

Otoamplífonos

Cobertura en patología neurosensorial o perceptiva y Cobertura en patología de conducción.
Para tramitar su provisión se debe presentar la siguiente documentación: Indicación médica, audiometría y selección de audífonos (Convencional y Retroauricular).
En caso de que el paciente sea menor de 15 años se reconocerá equipo retroauricular y de ser necesario bilateral. En pacientes mayores de 15 años sólo se reconoce otoamplífono retroaricular único. No se cubren transpositores de frecuencia.
En caso de que la selección y compra se efectúe por intermedio de la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos, la cobertura del equipo será del 100 %. En caso contrario, se efectuará un reconocimiento económico de acuerdo a lo indicado en normas vigente de la OSFATLyF.

Implantes Cocleares

Se cubren de acuerdo al marco establecido en la Resolución 1200/2012 y su modificatoria Res. 1561/12 de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Elementos de Óptica

La Obra Social reconoce la provisión de 1 par de cristales comunes  (cerca y/o lejos) cada 2 años, salvo modificación por aumento o disminución iguales o mayores a 0.50 en las dioptrías.

• Reconocimiento de 1 par de lentes bifocales cada 2 años.
• Rotura o pérdida: se repondrá 1 vez en los 2 años.
• Cobertura del 100% en prótesis oculares de reemplazo y lentes intraoculares para todas las edades.
• Lentes de contacto con más de 4 Dioptrías en miopía o astigmatismo, anisometropía de más de 2 Dioptrías de diferencia, queratocono y miopía maligna progresiva, bajo un valor tope reconocido por la Obra Social.

Atención de Beneficiarios que presentan Discapacidad

Cobertura integral de las prestaciones y servicios contemplados en la Ley 24.901:

1. El Beneficiario deberá iniciar la tramitación en la Delegación de su jurisdicción debiendo cumplir con la totalidad de los requisitos exigidos por la Ley 24.901, Decreto 1053 y las Resoluciones N° 1200/2012 y N° 1511/12 de la SSS (Superintendencia de Servicios de Salud).
2. El Área de Discapacidad autorizará la cobertura de acuerdo con lo establecido en las normas precitadas, notificando al Beneficiario tal Resolución y, en caso de que corresponda, será enrolado dentro del sistema de discapacidad para la dolencia que figura en el certificado, lo que generará una condición de cobertura específica al respecto para esa dolencia.
3. La cobertura se relaciona específicamente con el tipo de Discapacidad que consta en el Certificado respectivo.

Odontología

En concordancia con lo establecido por las Resoluciones 939/00-MS y 201/02-MS, la Obra Social brinda cobertura en los tres Niveles, a saber:

• Nivel I Odontología Básica
• Nivel II Odontología Especializada
• Nivel III Odontología Compleja.

Las prácticas son las detalladas en el marco del PMO/PMOE y en la normativa vigente.
No se reconocen tratamientos estéticos de ningún tipo, y la atención se brindará por intermedio de Servicios Contratados.
No se reconocen tratamientos y/o consultas fuera de la red contratada para tal fin.
Dentro de las prácticas odontológicas rige el Programa de Prevención de Salud Buco Dental puesto en marcha con los Prestadores.

Prestaciones Odontológicas con Cobertura (PMO)

No serán autorizadas ni reconocidas las siguientes prestaciones:

• Medicamentos y tratamientos en etapa experimental, no reconocidos por entidades científicas oficiales o que no se encuentren enumerados en el Formulario Terapéutico incluido en los Anexos III y IV de la Resolución 201/02-MS y sus correspondientes modificaciones (o sea vinculadas con el PMO y sus modificaciones tanto del Ministerio de Salud de la Nación como de la Superintendencia de Servicios de Salud), como así tampoco aquellos que estén por fuera de la Resolución 1200/12 y sus modificatorias 1561/12 SSSalud.
• Medicamentos y/o tratamientos no reconocidos por la ANMAT.
• Tratamientos adelgazantes con fines estéticos.
• Cirugía estética no reparadora.
• Tratamientos y medicamentos homeopáticos.
• Asistencia médica brindada al beneficiario en el exterior del país. Las prácticas y servicios detallados tampoco serán reconocidos por la Obra Social a través de la modalidad “reintegro de gastos”.

Las prácticas, servicios, medicamentos, elementos, prótesis y órtesis no contemplados en el PMO/PMOE o bien prácticas y/o procedimientos excluidos en estas normativas serán evaluadas como excepción por la OSFATLYF.