Para cubrir sus requerimientos de salud y los de su grupo familiar, la OSFATLYF ha suscripto Convenios Prestacionales que posibilitan el acceso a una amplia Red Nacional de Servicios distribuidos en todo el país, mediante la contratación de servicios con terceros, conformada por Consultorios particulares, Centros Asistenciales, Centros de Diagnósticos y Centros de Internación de baja y alta complejidad para satisfacer las necesidades y demandas de nuestros beneficiarios. De allí que la gestión de turnos se realiza de acuerdo a la modalidad de cada prestador contratado.
La cobertura en internación sanatorial se garantiza en todas las provincias, mientras que las prestaciones en tratamientos de alta complejidad se brindan en las ciudades capitales, las cuales son resueltas a través de derivaciones a localidades que poseen mayor complejidad hospitalaria y tecnológica.
A través de Auditores Médicos designados en cada región del país, se seleccionan los prestadores que cumplan los requisitos profesionales necesarios para la atención de enfermedades complejas. Ante situaciones particulares, están facultados para requerir la participación conjunta de sus pares locales y nacionales.
Por su parte, el Prestador Médico-Asistencial asume la responsabilidad de brindar el servicio solicitado por el afiliado, y generar las instancias de asistencia posterior y derivación cuando supere el nivel asistencial de su ámbito local o regional.
La Delegación OSFATLYF local y sus filiales intervienen en todos los trámites necesarios para el acceso a las prestaciones por parte del afiliado, participando con otras delegaciones y la Sede Central en la coordinación de su eventual traslado hacia el lugar designado por la correspondiente Auditoría Médica.
Paralelamente, la OSFATLYF a través de su propio equipo de Auditores Médicos, controla la calidad de la atención respecto de la accesibilidad y oportunidad de diagnóstico y tratamiento, coordinando con los auditores médicos y los gerentes médicos de cada prestador local las acciones que considere oportunas para asegurar la calidad y excelencia del servicio.
Por último, funciona también un Comité de Evaluación y Seguimiento de cada Convenio, conformado por técnicos del nivel central de OSFATLYF y de las Entidades contratadas para analizar todos los eventos que, por su relevancia, superan la resolución local o regional, y analiza los índices establecidos para su aplicación en el proceso de la calidad de atención.
MODALIDADES DE ACCESO AL SISTEMA MÉDICO SANITARIO
- Todos los Beneficiarios deben concurrir a los servicios contratados de la OSFATLYF con su Credencial y Documento de Identidad. En el caso de Adherentes deberán presentar Último recibo de pago.
- Los Beneficiarios que se encuentren en tránsito, fuera de su lugar de residencia habitual, podrán recibir atención llamando telefónicamente a la Obra Social para su direccionamiento, o bien buscar en la Cartilla Zonal los prestadores actualizados que la Obra Social preestableció.
- Si por alguna situación excepcional, se genera una consulta o práctica por urgencia y el Beneficiario no recurrió a la Red prestacional contratada, se valorará el caso puntual y, de ser reintegrado, el monto corresponderá a los valores que la Obra Social abona por esas prestaciones. Se recuerda que el sistema de prestaciones de la Obra Social es cerrado y ofrece una cobertura integral. Una vez que cese la urgencia, el paciente no deberá continuar con la atención fuera de la Red, debiendo continuar su atención dentro del sistema de la Obra Social y de acuerdo a las recomendaciones de los médicos que se encuentran dentro de la Red.
COSEGUROS Y EXCEPCIONES
El Beneficiario accede a realizarse las prestaciones abonando un Coseguro cuyos valores fueron pautados y preestablecidos por la Obra Social, de acuerdo con las normas vigentes –Resolución Nº 201/02 MS-, con la actualización correspondiente.
Excepciones en el pago de coseguro para:
- La mujer embarazada desde su diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio, o hasta la solución de sus complicaciones.
- El recién nacido hasta cumplir el año de edad.
- Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las prestaciones relacionadas con el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de su enfermedad de base una vez diagnosticada.
- Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y las que padezcan HIV/SIDA, para el seguimiento del padecimiento de base y el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades intercurrentes.
- Los Beneficiarios con discapacidad de acuerdo a lo estipulado en la ley 24.901, su Decreto Reglamentario y demás normas complementarias. Será requisito indispensable para el usufructo de este beneficio la presentación del Certificado de Discapacidad otorgado por organismo oficial.
